ابلاغ تعرفه خدمات پزشکی و درمانی بخش دولتی درون سال 94

تبصره 1- پرداخت سازمان های بیمـه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر درون بخش دولتی خواهد بود.

تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس مـیزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیـات تعرفه‌های این تصویب نامـه قابل محاسبه خواهد بود. 

تبصره 3- داروها و تجهیزات مورد نیـاز بیماران طبق فهرست مورد توافق درون بخش دولتی توسط مراکز ارائه کننده خدمت تأمـین مـی گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیـه دارو و تجهیزات پزشکی بـه بیرون از مراکز را ندارند. 

هـ) تعرفه هتلینگ به منظور کلیـه بیمارستان های وابسته بـه نـهادهای عمومـی غیر دولتی، مراکز خیریـه و مراکز دولتی غیر دانشگاهی درون سال 1394، بـه شرح جدول زیر مـی باشد.

(ارقام بـه ریـال)

تبصره- خرید خدمات سازمان‌های بیمـه‌گر پایـه از بیمارستان های بخش مذکور بـه نرخ مصوب بیمارستان‌های دولتی خواهد بود.

2- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی درون سال 1394 بـه شرح زیر تعیین مـی‌شود:

الف - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت درون قالب نظام ارجاع معادل سه درصد و برای سایر بیمـه‌شدگان معادل شش درصد تعیین مـی‌گردد.

ب- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت به منظور دارو و لوازم پزشکی کمافی‌السابق بـه ترتیب معادل پنج درصد و ده درصدخواهد بود.

ج- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) درون بخش سرپایی درون خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای 7 و 8 کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل بیست درصد و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یـاد شده) معادل پانزده درصد تعیین مـی‌شود.

تبصره1- مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران که تا سی درصد به منظور خدمات سرپایی و ده درصد به منظور خدمات بستری بـه ترتیب مطابق بندهای فوق الذکر از محل منابع طرح تحول نظام سلامت درون اختیـار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بـه سازمان‌های بیمـه گر بـه نسبت عملکرد پرداخت خواهد شد که تا نسبت بـه اجرای خودپرداخت (فرانشیز) فوق الذکر اقدام نمایند.

تبصره2- خودپرداخت (فرانشیز) تعدیلی فوق الذکر صرفا درون بیمارستانـهای دولتی وابسته بـه دانشگاههای علوم پزشکی قابل اجرا مـی باشد و در سایر بیمارستان ها خودپرداخت (فرانشیز) بیماران کما فی السابق درون خدمات سرپایی سی درصد و در خدمات بستری ده درصد خواهد بود.

تبصره 3- درون شـهرستان‌هایی کـه بیمارستانـها تنـها متعلق بـه سازمان تأمـین اجتماعی مـی باشد مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) نسبت بـه تعرفه دولتی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت پرداخت مـی‌گردد.

3- نرخ حق بیمـه درمان درون سال 1394 مطابق با مفاد بند (د) ماده (38) قانون برنامـه پنجم توسعه بـه شرح زیر خواهد بود:

الف - صندوق های بیمـه کارکنان کشوری و لشکری: 

1- حق بیمـه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یـارانـه سرپرست ذکور درون سال 1394، معادل شش درصد حقوق و مزایـای مستمر که تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار بـه شرح زیر تعیین مـی گردد:

1-1- بیمـه شده شاغل دو درصد حقوق مبنایور و بازنشستگان و موظفین (7/1) درصد حقوق. 

2-1- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمـه شده. 

3-1- بقیـه بـه عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج درون قانون بودجه (برنامـه بیمـه کارکنان دولت (30405) ذیل سازمان بیمـه سلامت ایران و برنامـه بیمـه خدمات درمانی (30440) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح).

2- حق بیمـه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه های اجرایی کـه از بودجه عمومـی دولت استفاده نمـی کنند بـه ترتیب حق بیمـه شاغلین دو درصد حقوق مبنایور و حق بیمـه بازنشستگان و موظفین (7/1) درصد و بقیـه که تا شش درصد مبنایور توسط دستگاه اجرایی حداکثر که تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار مـی‌باشد. 

تبصره - درون صورتی کـه دریـافتی حقوق و مزایـای مشمولین صندوق کارکنان لشکری کمتر از حداقل حقوق و مزایـای قانون کار باشد، حق بیمـه آنـها معادل حداقل حقوق و مزایـای قانون کار تعیین مـی گردد. 

3- درون صورتی کـه زوجین هر دو مشترک صندوق بیمـه کارکنان کشوری یـا لشکری و یـا مشترکاً دارای دفترچه بیمـه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، حق بیمـه درمان موضوع این تصویب نامـه از حقوق سرپرست مردر مـی‌شود.

4- مشمولین صندوق بیمـه کارکنان دولت درون صورت حدوث شرایط مندرج درون ماده (30) قانون برنامـه پنجم توسعه مـی‌توانند با پرداخت شش درصد دو برابرحداقل حقوق قانون کار، خود را درون صندوق مذکور بیمـه درمان نمایند. 

ب- حق بیمـه خانوارهای روستاییـان و عشایر و اقشار نیـازمند تحت پوشش نـهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین و صد درون صد آن توسط دولت تأمـین مـی‌گردد. 

تبصره - درون مواردی کـه بیمـه شده اصلی مددجو یـا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنـها (والدین، و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمـی باشد، پوشش بیمـه‌ای آنـها (والدین، و برادر) درون قالب تبعی (3) درون صندوق سایر اقشار و یـا درون قالب بیمـه ایرانیـان و یـا بیمـه سلامت همگانی امکان پذیر مـی‌باشد.

ج- حق بیمـه افراد تحت پوشش سازمان تأمـین اجتماعی مطابق قانون تأمـین اجتماعی اخذ مـی‌گردد.

د- نرخ حق سرانـه بیمـه خدمات درمانی درون سال 1394 به منظور سایر گروهها (صندوق‌های بیمـه ایرانیـان، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیـاد شـهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیـان، دانشجویـان) برابر دویست و هفتاد هزار ریـال (000ر270) ریـال بـه شرح زیر تعیین مـی‌گردد: 

1- سهم بیمـه شدگان و دولت درون صندوق بیمـه ایرانیـان هریک معادل پنجاه درصد سرانـه مصوب مـی‌باشد.

تبصره 1- درون مورد گروه‌های نیـازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب نامـه شماره 74515/ت40302ک مورخ 13/5/1387 مـیزان بخشودگی سهم مشارکت بیمـه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمـه سلامت ایران،کمـیته امداد امام خمـینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیریت و برنامـه ریزی کشور و یـا رأسا توسط سازمان بیمـه سلامت ایران تعیین مـی‌گردد. جدول تعرفه تزریقات 96 حداقل مشارکت بیمـه شدگان فوق از نرخ سرانـه حق بیمـه خدمات درمانی معادل پانزده درصد مـی باشد.

تبصره 2- حداکثر مدت اعتبار مـیزان بخشودگی به منظور سهم مشارکت بیمـه شده معرفی شده از سوی کمـیته امداد امام خمـینی (ره)یـا سازمان بهزیستی کشور دو ساله مـی باشد.

تبصره 3- خدمات سلامت به منظور ساکنین شـهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر کـه طی سنوات مختلف بـه بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی کـه به شـهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیده اند (براساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان درون صندوق روستاییـان و با رعایت نظام سطح بندی مربوط استمرار خواهد یـافت. افراد تحت پوشش کمـیته امداد امام خمـینی (ره) مـی توانند از طریق این نـهاد بیمـه شوند.

تبصره 4 - صددرصد نرخ سرانـه حق بیمـه خدمات درمانی درون سال 1394 به منظور بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمـه ایرانیـان توسط دولت تأمـین مـی گردد. 

2- حق بیمـه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانـه مصوب پرداخت مـی‌گردد.

3- حق بیمـه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نـهم (9/2) مازاد بر حق بیمـه مصوب پرداخت مـی‌گردد. 

4- شمول افراد تبعی درجه یک به منظور فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود. 

5- ادامـه پوشش بیمـه ای به منظور آن دسته از فرزندان و پسر کـه از پوشش بیمـه ای خارج مـی‌شوند، درون صورت استمرار حق بیمـه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. 

6- یک پنجم سرانـه حق بیمـه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و بقیـه آن توسط دولت تأمـین مـی‌گردد. 

7- پوشش بیمـه درمان اتباع بیگانـه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (28 )قانون برنامـه پنجم توسعه مـی‌باشد.

تبصره - پوشش بیمـه ای اتباع بیگانـه سایر اقشار (دانشجویـان، طلاب و خانواده شـهدا) درون صورت درخواست بیمـه گذار مربوط بلامانع است.

اسحاق جهانگیری، معاون اول رئیس جمـهور، این مصوبه را درون تاریخ 16/2/1394 به منظور اجرا بـه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت صنعت، معدن و تجارت، وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، وزارت امور اقتصادی و دارایی، سازمان مدیریت و برنامـه ریزی کشور ابلاغ کرد.

انتهای پیـام/